NATIONAL INSURANCE COMPANY Informe Amistoso de Accidente Vehículo 1 - Datos del Dueño (Asegurado) y del Vehículo Datos del Dueño del Vehículo Nombre del Dueño: Edad: Apellidos: Sexo: Masculino Femenino Número de Licencia: Seguro Social: E-Mail E-Mail: Dirección Física Urb Carr Ave Cond HC Edif RR Adjuntas Aguada Aguadilla-00603 Aguadilla-00604 Aguadilla-00605 Aguas Buenas Aguirre Aibonito Angeles Anasco Arecibo-00612 Arecibo-00613 Arecibo-00614 Bajadero Arroyo-00714 Arroyo-00999 Barceloneta Barranquitas Barrio Obrero-00915 Barrio Obrero-00916 Bayamon-00956 Bayamon-00957 Bayamon-00958 Bayamon-00959 Bayamon-00960 Bayamon-00961 Boqueron Cabo Rojo Caguas-00725 Caguas-00726 Camuy Canovanas Castaner Caparra Heights-00920 Caparra Heights-00921 Caparra Heights-00922 Carolina-00979 Carolina-00980 Carolina-00981 Carolina-00982 Carolina-00983 Carolina-00984 Carolina-00985 Carolina-00986 Carolina-00987 Carolina-00988 Carolina-00989 Catano-00962 Catano-00963 Cayey-00736 Cayey-00737 Ceiba Ciales Cidra Coamo Comerio Corozal Coto Laurel Culebra Cupey Dorado Ensenada Fajardo Fdez. Juncos-00909 Fdez. Juncos-00910 Florida Fort Buchanan General Post Garrochales Guanica Guayama-00784 Guayama-00785 Guayanilla Guaynabo-00965 Guaynabo-00966 Guaynabo-00967 Guaynabo-00968 Guaynabo-00969 Guaynabo-00970 Guaynabo-00971 Gurabo Hatillo Hato Rey-00917 Hato Rey-00918 Hato Rey-00919 Hormigueros Humacao-00791 Humacao-00792 Isabela Jayuya Juana Diaz Juncos La Plata Lajas Lares Las Marias Las Piedras Levittown Loiza Loiza Street-00911 Loiza Street-00912 Loiza Street-00913 Loiza Street-00914 Luquillo Manati Maricao Maunabo Mayaguez-00680 Mayaguez-00681 Mayaguez-00682 Mercedita Minilla Station Moca Morovis Naguabo Naranjito Orocovis Palmer Patillas Penuelas-00624 Ponce-00717 Ponce-00728 Ponce-00730 Ponce-00731 Ponce Pampanos-00732 Ponce Atocha-00733 Ponce Playa-00734 Puerta Tierra Puerto Real Punta Santiago Quebradillas Ramey Rincon Rio Blanco Rio Grande Rio Piedras-00925 Rio Piedras-00926 Rio Piedras-00927 Rio Piedras-00928 Roosevelt Roads Rosario Sabana Grande Sabana Hoyos Sabana Seca Saint Just Salinas San Antonio San German San Jose-00930 San Juan-00907 San Juan-00919 San Juan-00920 San Juan-00923 San Juan-00926 San Juan-00936 San Lorenzo San Sebastian Santa Isabel Santurce-00907 Santurce-00908 Toa Alta-00953 Toa Alta-00954 Toa Baja-00949 Toa Baja-00951 Trujillo Alto-00976 Trujillo Alto-00977 UPR Station Utuado Vega Alta Vega Baja-00693 Vega Baja-00694 Viejo San Juan-00901 Viejo San Juan-00902 Vieques Villalba Yabucoa Yauco 65TH Infanteria-00923 65TH Infanteria-00924 65TH Infanteria-00925 65TH Infanteria-00926 65TH Infanteria-00927 65TH Infanteria-00928 65TH Infanteria-00929 Estado: Código Postal: Dirección Postal Adjuntas Aguada Aguadilla-00603 Aguadilla-00604 Aguadilla-00605 Aguas Buenas Aguirre Aibonito Angeles Anasco Arecibo-00612 Arecibo-00613 Arecibo-00614 Bajadero Arroyo-00714 Arroyo-00999 Barceloneta Barranquitas Barrio Obrero-00915 Barrio Obrero-00916 Bayamon-00956 Bayamon-00957 Bayamon-00958 Bayamon-00959 Bayamon-00960 Bayamon-00961 Boqueron Cabo Rojo Caguas-00725 Caguas-00726 Camuy Canovanas Castaner Caparra Heights-00920 Caparra Heights-00921 Caparra Heights-00922 Carolina-00979 Carolina-00980 Carolina-00981 Carolina-00982 Carolina-00983 Carolina-00984 Carolina-00985 Carolina-00986 Carolina-00987 Carolina-00988 Carolina-00989 Catano-00962 Catano-00963 Cayey-00736 Cayey-00737 Ceiba Ciales Cidra Coamo Comerio Corozal Coto Laurel Culebra Cupey Dorado Ensenada Fajardo Fdez. Juncos-00909 Fdez. Juncos-00910 Florida Fort Buchanan General Post Garrochales Guanica Guayama-00784 Guayama-00785 Guayanilla Guaynabo-00965 Guaynabo-00966 Guaynabo-00967 Guaynabo-00968 Guaynabo-00969 Guaynabo-00970 Guaynabo-00971 Gurabo Hatillo Hato Rey-00917 Hato Rey-00918 Hato Rey-00919 Hormigueros Humacao-00791 Humacao-00792 Isabela Jayuya Juana Diaz Juncos La Plata Lajas Lares Las Marias Las Piedras Levittown Loiza Loiza Street-00911 Loiza Street-00912 Loiza Street-00913 Loiza Street-00914 Luquillo Manati Maricao Maunabo Mayaguez-00680 Mayaguez-00681 Mayaguez-00682 Mercedita Minilla Station Moca Morovis Naguabo Naranjito Orocovis Palmer Patillas Penuelas-00624 Ponce-00717 Ponce-00728 Ponce-00730 Ponce-00731 Ponce Pampanos-00732 Ponce Atocha-00733 Ponce Playa-00734 Puerta Tierra Puerto Real Punta Santiago Quebradillas Ramey Rincon Rio Blanco Rio Grande Rio Piedras-00925 Rio Piedras-00926 Rio Piedras-00927 Rio Piedras-00928 Roosevelt Roads Rosario Sabana Grande Sabana Hoyos Sabana Seca Saint Just Salinas San Antonio San German San Jose-00930 San Juan-00907 San Juan-00919 San Juan-00920 San Juan-00923 San Juan-00926 San Juan-00936 San Lorenzo San Sebastian Santa Isabel Santurce-00907 Santurce-00908 Toa Alta-00953 Toa Alta-00954 Toa Baja-00949 Toa Baja-00951 Trujillo Alto-00976 Trujillo Alto-00977 UPR Station Utuado Vega Alta Vega Baja-00693 Vega Baja-00694 Viejo San Juan-00901 Viejo San Juan-00902 Vieques Villalba Yabucoa Yauco 65TH Infanteria-00923 65TH Infanteria-00924 65TH Infanteria-00925 65TH Infanteria-00926 65TH Infanteria-00927 65TH Infanteria-00928 65TH Infanteria-00929 Estado: Código Postal: Teléfonos Tel. Residencial Tel. Celular Tel. Trabajo Tel. Residencial Tel. Trabajo Tel. Celular Beeper Unidad: Información Póliza Número de Póliza: PAP NPP CAP CLP PU Certificado Núm: Fechas Efectividad/Expiración Póliza y Fecha de Accidente (mm/dd/yy) y Hora Fecha Efectividad: 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 0000 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015                 Fecha Expiración: 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 0000 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015                 Fecha/Hora de Accidente: 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1998 1999 2000 0000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 hh 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 00 mm 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 00 am pm Información Accidente Lugar: Carretera:       Barrio: Kilómetro:       Municipio: Vehículos Involucrados:         Núm Querella: ¿Hubo Heridos:? Sí No El policía estuvo presente en la escena: Sí No   Datos Vehículo Asegurado Casa Financiadora o Arrendador:   Marca: Modelo: Año: Color: Millaje:     Información del Conductor Indique si el conductor y el dueño del vehículo son los mismos: Si No   Número de Tablilla: Número de VIN(Motor): Nombre del Conductor: Edad: Apellidos del Conductor: Sexo: Masculino Femenino Número de Licencia: Número Seguro Social: Describa el Accidente: Si su reclamación comprende un solo vehículo, favor oprimir el botón de Enviar Forma.